Протокол осмотра места несчастного случая (образец заполнения)

Тематика документа: Трудовые
Файл текстовой версии: 13,1 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

                                 ПРОТОКОЛ
             ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
16         мая          9                 Шматко Т.Ф., дизайнер
"--" ---------------- 200- г. С ------------------------------------------
                                (фамилия, инициалы, профессия (должность)
                                              пострадавшего)
            ЗАО "Мотив"                     16         мая           9
-------------------------------------       "--" ----------------- 200- г.
   (место составления протокола)
                                    11      00
                     Осмотр начат в -- час. -- мин.
                                     11      30
                    Осмотр окончен в -- час. -- мин.
   Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по  расследованию несчастного
                                             Бранченко М.М., ЗАО "Мотив"
случая на производстве, образованной приказом -----------------------------
___________________________________________________________________________
           (фамилия, инициалы работодателя - физического лица
                                           16      мая       9        24
_______________________________________ от "--" ---------- 200- г. N -----,
   либо наименование организации)
Петровым Д.А., начальником службы безопасности
---------------------------------------------------------------------------
               (должность, фамилия, инициалы председателя
                 (члена комиссии), производившего опрос)
                                                          ЗАО "Мотив"
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ----------------
редакция
---------------------------------------------------------------------------
 (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия
  и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
 дизайнером Шматко Т.Ф.
с -------------------------------------------------------------------------
         (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
                               заместителя руководителя комиссии
Осмотр проводился в присутствии -------------------------------------------
                                   (процессуальное положение, фамилии,
Белохвостиковой Н.Н., секретаря комиссии Ковалевой О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
              инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
___________________________________________________________________________
  другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
___________________________________________________________________________
                   лицо пострадавшего, адвокат и др.)
   В ходе осмотра установлено:
1) обстановка  и  состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра
                               не изменилась
---------------------------------------------------------------------------
    (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
__________________________________________________________________________;
        несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание  рабочего  места  (агрегата,  машины,   станка,   транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________
копировальный аппарат МВ 2212, инв. N 3.2.02
---------------------------------------------------------------------------
 (точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
___________________________________________________________________________
    номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
__________________________________________________________________________;
                              оборудования)
3) описание  части   оборудования   (постройки,   сооружения),   материала,
инструмента,  приспособления  и   других предметов,  которыми была нанесена
травма
                           1 шт., деформирован
---------------------------------------------------------------------------
               (указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и  других  средств  безопасности
                                   нет
---------------------------------------------------------------------------
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
__________________________________________________________________________;
                 (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
пострадавший
    Средств защиты при работе с копировальным аппаратом не выдавалось
---------------------------------------------------------------------------
    (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
___________________________________________________________________________
     индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
__________________________________________________________________________;
                                                           естественная
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ---------------
вентиляция помещения
---------------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________________;
                                       лампы дневного света, радиаторы
7) состояние освещенности и температуры -----------------------------------
                                           (наличие приборов освещения
отопления в исправном состоянии, по данным аттестации рабочих мест N 10
---------------------------------------------------------------------------
                  и обогрева помещений и их состояние)
от 10.04.2008, состояние освещенности и температуры помещения в пределах
---------------------------------------------------------------------------
нормы
--------------------------------------------------------------------------;
  по данным аттестации рабочих мест N 10 от 10.04.2008 присвоена оценка
8) ------------------------------------------------------------------------
травмобезопасности 1
---------------------------------------------------------------------------
                          фотосъемка копировального аппарата
В ходе осмотра проводилась ------------------------------------------------
                                  (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _______________________________________________
                             (перечень и индивидуальные характеристики
                                        изъятых предметов)
                               фотографии копировального аппарата
К протоколу осмотра прилагаются -------------------------------------------
                                  (схема места происшествия, фотографии
                                                и т.п.)
Перед  началом,  в  ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
   заместитель руководителя комиссии Белохвостикова Н.Н., секретарь
лиц -----------------------------------------------------------------------
комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
            (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
                  не поступили
заявления -----------------------------. Содержание заявлений: ____________
           (поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                      Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
                                     -------------------------------------
                                         (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                                 проводившего опрос, дата)
                                     Белохвостикова   Н.Н. Белохвостикова,
                                                 17 мая 2009 г.
                                     -------------------------------------
                                     (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                             участвовавших в опросе, дата)
                                           Ковалева   О.Б. Ковалева,
                                                 17 мая 2009 г.
                                     -------------------------------------
                                 Мякишева   С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
                                        (подпись, фамилия, инициалы
                                            опрашиваемого, дата)
                       Петров   Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
                         (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
                                          опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
                     (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
   (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
                   проводившего опрос, подпись, дата)

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Трудовые»: