ЭМИССИОННЫЙ СЧЕТ ЭМИТЕНТА ___________________________________________________ (полное наименование Эмитента)
----------------------------------------------------------------------
¦N государственной регистрации¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦Наименование органа, ¦ ¦
¦осуществившего регистрацию, и¦ ¦
¦дата регистрации ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦Местонахождение и почтовый ¦ ¦
¦адрес, номер телефона, факса,¦ ¦
¦электронный адрес ¦ ¦
+-----------------------------+--------------------------------------+
¦ ¦ Первый ¦ Второй ¦ Третий ¦
¦ ¦ выпуск ¦ выпуск ¦ выпуск ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Вид ценных бумаг ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Общее количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ценных бумаг выпуска ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Категория (тип) ценных бумаг ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Регистрационный номер выпуска¦ ¦ ¦ ¦
¦ценных бумаг ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Номер сертификатов и ¦ ¦ ¦ ¦
¦количество ценных бумаг, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверенных ими ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Обременение ценных бумаг ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательствами ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Блокирование операций ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Номинальная стоимость ценных ¦ ¦ ¦ ¦
¦бумаг ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Держатель реестра ¦ ¦ ¦ ¦
¦(Регистратор) ¦ ¦ ¦ ¦
¦(N и дата договора) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Трансфер-агенты ¦ ¦ ¦ ¦
¦(N и дата договора) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+------------+------------+
¦Операции по лицевому счету ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------+------------+------------+-------------
