Представление к награждению Почетным знаком Московской областной Думы "За труды"

Приложение 4 к Постановлению Московской областной Думы от 9 июля 2009 г. N 19/86-П

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "ЗА ТРУДЫ"

    1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
   2. Место работы, должность: ___________________________________________
                              (наименование органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
  государственного органа, органа местного самоуправления, организации)
___________________________________________________________________________
   3. Пол: _______________________________________________________________
   4. Дата рождения: _____________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
   5. Образование: _______________________________________________________
                        (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                   учебного заведения, год окончания)
   6. Государственные   награды,    иные  награды,  знаки  отличия,  формы
поощрения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   7. Домашний адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
   8. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):
---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год          ¦Должность с указанием   ¦Местонахождение органа,   ¦
+---------------------+организации, органа     ¦организации               ¦
¦поступления¦ухода    ¦государственной власти, ¦                          ¦
¦           ¦         ¦органа местного         ¦                          ¦
¦           ¦         ¦самоуправления          ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦           ¦         ¦                        ¦                          ¦
------------+---------+------------------------+---------------------------
   Сведения в пп. 1-8 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)
   9. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого  к
награждению.
Руководитель
органа государственной власти,
государственного органа,
органа местного самоуправления,
организации                        _____________ __________________________
                                    (подпись)      (фамилия, инициалы)