Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Форма N 04-ФР

Тематика документа: Минздрав
Файл текстовой версии: 10,0 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 04-ФР

                                 СВЕДЕНИЯ
                о больном, представляемые в Министерство
          здравоохранения Российской Федерации для формирования
        и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией,
          муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
             злокачественными новообразованиями лимфоидной,
                  кроветворной и родственных им тканей,
                     рассеянным склерозом, лиц после
                         трансплантации органов
                              и (или) тканей
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России ___________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦                Наименование сведений                 ¦ Содержание ¦
¦     ¦                                                      ¦  сведений  ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  I  ¦Персональные данные больного                          ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  1  ¦Фамилия                                               ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  2  ¦Имя                                                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  3  ¦Отчество                                              ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  4  ¦Пол                                                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  5  ¦Дата рождения                                         ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  6  ¦Полис ОМС:                                            ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 6.1 ¦Серия полиса ОМС                                      ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 6.2 ¦Номер полиса ОМС                                      ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 6.3 ¦Название страховой организации, выдавшей полис ОМС    ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  7  ¦Код  территории  адреса  больного  по  Общероссийскому¦            ¦
¦     ¦классификатору         административно-территориальных¦            ¦
¦     ¦образований                                           ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  8  ¦Адрес места жительства (проживания)                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦  9  ¦Документ, удостоверяющий личность                     ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 10  ¦Серия документа, удостоверяющего личность             ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 11  ¦Номер документа, удостоверяющего личность             ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 12  ¦Кем выдан документ, удостоверяющий личность           ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 13  ¦Когда выдан документ, удостоверяющий личность         ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 14  ¦Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета¦            ¦
¦     ¦Пенсионного фонда Российской Федерации                ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 15  ¦Уникальный номер регистровой записи                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ II  ¦Сведения о заболевании                                ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 16  ¦Код заболевания                                       ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 17  ¦Код медицинской организации,  направившей  сведения  о¦            ¦
¦     ¦больном   для   включения   (внесения   изменений)   в¦            ¦
¦     ¦Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)                ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 18  ¦Дата включения сведений (внесения изменений  сведения)¦            ¦
¦     ¦о больном в Регистр                                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 19  ¦Дата извещения о необходимости исключения  сведений  о¦            ¦
¦     ¦больном из Федерального регистра                      ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 20  ¦Код медицинской организации, направившей извещение  об¦            ¦
¦     ¦исключении  сведений   о   больном   из   Федерального¦            ¦
¦     ¦регистра (по ОКПО, по ОГРН)                           ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 21  ¦Сведения  о  том,  что  больной  учтен  в  Федеральном¦            ¦
¦     ¦регистре   лиц,    имеющих    право    на    получение¦            ¦
¦     ¦государственной социальной помощи  в  соответствии  со¦            ¦
¦     ¦статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999  г.  N¦            ¦
¦     ¦178-ФЗ "О государственной социальной помощи"  за  счет¦            ¦
¦     ¦средств федерального бюджета (код  категории  граждан,¦            ¦
¦     ¦указанный в Федеральном законе)                       ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 22  ¦Сведения о том, что больной имеет право на льготное  и¦            ¦
¦     ¦бесплатное  обеспечение  лекарственными  средствами  в¦            ¦
¦     ¦соответствии    с     постановлением     Правительства¦            ¦
¦     ¦Российской Федерации от 30  июля  1994  г.  N  890  "О¦            ¦
¦     ¦государственной   поддержке    развития    медицинской¦            ¦
¦     ¦промышленности и  улучшении  обеспечения  населения  и¦            ¦
¦     ¦учреждений здравоохранения лекарственными  препаратами¦            ¦
¦     ¦и изделиями медицинского назначения" за  счет  средств¦            ¦
¦     ¦бюджета субъекта Российской Федерации                 ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 23  ¦Информация о включении сведений о больном  в  принятую¦            ¦
¦     ¦заявку  субъекта  Российской  Федерации  для   закупки¦            ¦
¦     ¦лекарственных препаратов                              ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 24  ¦Уникальный номер регистровой записи                   ¦            ¦
+-----+------------------------------------------------------+------------+
¦ 25  ¦Код операции                                          ¦            ¦
------+------------------------------------------------------+-------------
Руководитель
_____________  ______________________
 (подпись)           (Ф.И.О.)
Дата "__" _____________ 20__ г.

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Минздрав»: