Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество. Форма N 107/у-НП

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 августа 2012 г. N 54н

СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД
Российской Федерации                           Медицинская документация
                                              Форма N 107/у-НП,
                                              утвержденная приказом
                                              Министерства здравоохранения
   штамп медицинской организации              Российской Федерации
                                              от ___________ N ___________
                                 РЕЦЕПТ
                                          --T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-¬
                                    Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                          L-+-+-+--     L-+-+-+-+-+--
                                         "__" ____________________ 20__ г.
                                             (дата выписки рецепта)
                (взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования _______________
Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории  развития  ребенка)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(фельдшера, акушерки) _____________________________________________________
Rp: .......................................................................
...........................................................................
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) _____________________________________________
                                                                    М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
(заместителя руководителя или руководителя
структурного подразделения) медицинской организации _______________________
                                                                    М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________
___________________________________________________________________________
                                                                    М.П.
Срок действия рецепта 5 дней