Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

В Министерство здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
От ______________________________________
(наименование организации)
______________________________________
(адрес места нахождения)
______________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

    ______________________________, в лице _______________________________,
     (наименование организации)                 (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________, в соответствии с п. 5 Правил
аккредитации   медицинских  организаций  на  право  проведения  клинических
исследований   лекарственных   препаратов   для   медицинского  применения,
утвержденных  Постановлением  Правительства  РФ от 03.09.2010 N 683, просит
выдать  свидетельство  об  аккредитации  на  право  проведения  клинических
исследований лекарственных препаратов для медицинского применения.

Приложение:

1. Копии учредительных документов.

2. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц.

3. Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___"________ ___ г. N ____.

4. Копия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, от "___"________ ___ г. N ____ (в случае проведения клинических исследований лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества).

5. Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (в случае проведения клинических исследований лекарственных препаратов для установления их безопасности для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами).

6. Копия утвержденного руководителем медицинской организации документа, устанавливающего порядок работы с конфиденциальной информацией.

    "___"________ ___ г.
   __________________________________
   (подпись руководителя организации)     М.П.