Заявление о компенсации в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно (рекомендуемая форма)

Тематика документа: Заявление
Файл текстовой версии: 8,5 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение N 2 к разъяснению о применении Правил компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации

и обратно, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации
от 1 апреля 2005 г. N 176,
утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 августа 2008 г. N 408н


Рекомендуемая форма

___________________________________________________________________________
  (наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа
                 Пенсионного фонда Российской Федерации)
от ________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
СНИЛС:              ¦ N пенсионного удостоверения:
--------------------+------------------------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
---------------------------------------------------------------------------
Проживающего по адресу: ¦
------------------------+--------------------------------------------------
Телефон:                ¦
------------------------+--------------------------------------------------
                     ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ
         ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
               СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
   В  соответствии  с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N
4520-1  "О  государственных  гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и
проживающих  в  районах  Крайнего  Севера  и приравненных к ним местностях"
прошу   предоставить   мне   компенсацию   в   виде  возмещения  фактически
произведенных  расходов  на  оплату  стоимости  проезда  к  месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. __ коп.
Место отдыха
___________________________________________________________________________
      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
                   поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно _______________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Проездные документы, документы          ¦ Стоимость проезда  ¦
¦п/п¦    о стоимости проезда (при необходимости)     ¦    (руб. коп.)     ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦1. ¦                                                ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦2. ¦                                                ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦3. ¦                                                ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦4. ¦                                                ¦                    ¦
+---+------------------------------------------------+--------------------+
¦5. ¦                                                ¦                    ¦
----+------------------------------------------------+---------------------
   Настоящим  подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявления не работаю по
трудовому   договору   или   по  договору  гражданско-правового  характера,
предметом   которого   являются  выполнение  работ  и  оказание  услуг,  не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному
пенсионному  страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря
2001  г.  N  167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном страховании в Российской
Федерации".  Об  ответственности  за недостоверность вышеуказанных сведений
предупрежден (предупреждена).
"__" ____________ 20__ г. ______________________ __________________________
       (дата)             (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
¦     Данные о заявителе соответствуют документу,     ¦Подпись работника  ¦
¦              удостоверяющему личность               ¦территориального   ¦
¦                                                     ¦органа Пенсионного ¦
¦                                                     ¦фонда Российской   ¦
¦                                                     ¦Федерации _________¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦Регистрационный номер ¦   Дата приема заявления и    ¦Расшифровка        ¦
¦заявления ____________¦          документов          ¦подписи ___________¦
¦                      ¦ ____________________________ ¦                   ¦
¦                      ¦     (число, месяц, год)      ¦                   ¦
-----------------------+------------------------------+--------------------
---------------------------------------------------------------------------
                          Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер ¦   Дата приема заявления и    ¦Подпись работника  ¦
¦заявления ____________¦          документов          ¦территориального   ¦
¦                      ¦ ____________________________ ¦органа Пенсионного ¦
¦                      ¦     (число, месяц, год)      ¦фонда Российской   ¦
¦                      ¦                              ¦Федерации _________¦
¦                      ¦                              +-------------------+
¦                      ¦                              ¦Расшифровка        ¦
¦                      ¦                              ¦подписи ___________¦
-----------------------+------------------------------+--------------------

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Заявление»: