Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности на объекте нефтепродуктопроводного транспорта

Тематика документа: Допуск
Файл текстовой версии: 11,4 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение 1 к Рекомендациям по организации пожарно-профилактической работы на объектах нефтепродуктопроводного транспорта РД 153-39.4-051-00

                                                                  Утверждаю
                                               Предприятие (подразделение)
                                                __________________________
                                                __________________________
                                                    (подпись)  (Ф.И.О)
                                                "___" ____________ 200_ г.
                              НАРЯД-ДОПУСК
                на выполнение работ повышенной опасности
   1. Выдан (кому) _______________________________________________________
                        должность руководителя работ (ответственного
                            за выполнение работ), Ф.И.О., дата
   2. На выполнение работ ________________________________________________
                             указывается характер и содержание работы,
                            опасные и вредные производственные факторы
   3. Место проведения работ _____________________________________________
                                    отделение, участок, установка,
                                         аппарат, помещение
   4. Состав бригады исполнителей (в т.ч. дублеры, наблюдающие).
   (При  большом  числе  членов  бригады  ее  состав  и требуемые сведения
приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Ф.И.О.         ¦Выполняемая¦   Классификация    ¦С условиями ¦
¦п/п¦                       ¦  функция  ¦ (разряд, группа по ¦   работы   ¦
¦   ¦                       ¦           ¦электробезопасности)¦ознакомлен, ¦
¦   ¦                       ¦           ¦                    ¦ инструктаж ¦
¦   ¦                       ¦           ¦                    ¦  получил   ¦
+---+-----------------------+-----------+--------------------+------------+
¦   ¦                       ¦           ¦                    ¦подпись¦дата¦
+---+-----------------------+-----------+--------------------+-------+----+
¦1  ¦Производитель работ    ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦   ¦(отв., старший         ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦   ¦исполнитель, бригадир) ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦2  ¦                       ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦3  ¦                       ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦4  ¦                       ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
¦5  ¦                       ¦           ¦                    ¦       ¦    ¦
----+-----------------------+-----------+--------------------+-------+-----
   5. Планируемое время проведения работ:
   Начало ____________ время ____________ дата
   Окончание _________ время ____________ дата
   6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________
                                           указываются организационные
___________________________________________________________________________
 и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
___________________________________________________________________________
  к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства
           коллективной и индивидуальной защиты, режим работы
   7. Требуемые приложения _______________________________________________
                                наименование схем, эскизов, анализов,
___________________________________________________________________________
                               ППР и т.п.
   8. Особые условия _____________________________________________________
                         в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор
                                  за проведением работ
   9. Наряд выдал ________________________________________________________
                      должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата
   10. Согласовано:
со службами (техники безопасности,      ___________________________________
пожарной охраны, ГСС (ВГСМ),                  (название службы, Ф.И.О.
механической, энергетической            ___________________________________
и др. при необходимости                 ответственного лица, подпись, дата)
со взаимосвязанными цехами,             ___________________________________
участками, владельцами ЛЭП и др.               (цех, участок, Ф.И.О.
                                       ___________________________________
                                       ответственного лица, подпись, дата)
   11. Объект к проведению работ подготовлен:
   Ответственный за подготовку объекта ___________________________________
                                           должность, Ф.И.О., подпись
                                       ___________________________________
                                                   дата, время
   Руководитель работ                  ___________________________________
                                            должность, Ф.И.О., подпись
                                       ___________________________________
                                                   дата, время
   12. К выполнению работ допускаю: ______________________________________
                                          должность, Ф.И.О., подпись
   13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
---------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦               Меры безопасности по п. 6 выполнены                 ¦
¦     +-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦             Начало работы              ¦        Окончание         ¦
¦     +----------------------------------------+--------------------------+
¦     ¦   время   ¦   подпись    ¦   подпись   ¦   время    ¦   подпись   ¦
¦     ¦(час. мин.)¦допускающего к¦руководителя ¦(час. мин.) ¦допускающего ¦
¦     ¦           ¦    работе    ¦             ¦            ¦  к работе   ¦
+-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+
+-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+
+-----+-----------+--------------+-------------+------------+-------------+
------+-----------+--------------+-------------+------------+--------------
   14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________
                                   дата, время, подпись выдавшего наряд,
                                            Ф.И.О., должность
   15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10):
___________________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность ответственного, Ф.И.О.,
                          подпись, дата, время)
   16. К выполнению работ на период продления допускаю
___________________________________________________________________________
           должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
   17. Изменение состава бригады исполнителей:
---------------------------------------------------------------------------
¦                         Введен в состав бригады                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.¦     с условиями работы     ¦квалификация,¦выполняемая¦дата, время¦
¦      ¦        ознакомлен,         ¦   разряд,   ¦  функция  ¦           ¦
¦      ¦проинструктирован (подпись) ¦   группа    ¦           ¦           ¦
+------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+
+------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+
+------+----------------------------+-------------+-----------+-----------+
-------+----------------------------+-------------+-----------+------------
---------------------------------------------------------------------------
¦        Выведен из состава бригады          ¦Руководитель работ (подпись)¦
+--------------------------------------------+                            ¦
¦ Ф.И.О.  ¦ дата, время ¦выполняемая функция ¦                            ¦
+---------+-------------+--------------------+----------------------------+
+---------+-------------+--------------------+----------------------------+
+---------+-------------+--------------------+----------------------------+
----------+-------------+--------------------+-----------------------------
   18. Работа  выполнена  в  полном  объеме,  рабочие  места  приведены  в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт.
   Руководитель работ ____________________________________________________
                                      подпись, дата, время
   Начальник смены (старший)
   по месту проведения работ _____________________________________________
                                     Ф.И.О., подпись, дата, время

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Допуск»: