Форма донесения "Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения". Форма N НХБ-2 (ежемесячная, ежедневная)

Тематика документа: Донесение
Файл текстовой версии: 13,4 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение N 5 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835

ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ "САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ И ТЕРРИТОРИЙ ИХ РАЗМЕЩЕНИЯ"

---------------------------------------------------------------------------
¦               ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО                ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦         КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ         ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также  ¦
¦       ее искажение влечет ответственность, установленную Законом        ¦
¦     Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка       ¦
¦        представления государственной статистической отчетности"         ¦
¦                          от 13.05.92 N 2761-1                           ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических¦
¦    предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения    ¦
¦                                         20                              ¦
¦                 ЗА ____________     ___________ года                    ¦
¦                      (период)         (год)                             ¦
---------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------- ---------------------
¦       Представляют:        ¦                      ¦ ¦   Форма N НХБ-2   ¦
+----------------------------+----------------------+ ¦                   ¦
¦ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в     ¦    5 числа после     ¦ ¦Утверждена Приказом¦
¦межрегиональные/региональные¦  отчетного периода   ¦ ¦    ФМБА России    ¦
¦управления ФМБА России      ¦                      ¦ ¦от 17.11.2010 N 835¦
¦Межрегиональные/региональные¦   ежедневно в ходе   ¦ ¦                   ¦
¦управления ФМБА России в    ¦ликвидации последствий¦ ¦   ежемесячная,    ¦
¦ФМБА России                 ¦          ЧС          ¦ ¦    ежедневная     ¦
-----------------------------+----------------------- ---------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦           Код (проставляет отчитывающаяся организация)            ¦
¦формы+-------------------------------------------------------------------+
¦ по  ¦отчиты- ¦вида    ¦вида    ¦терри-¦министер-¦организа-¦формы    ¦   ¦
¦ОКУД ¦вающейся¦деятель-¦деятель-¦тории ¦ства (ве-¦ционно-  ¦собствен-¦   ¦
¦     ¦органи- ¦ности по¦ности по¦по    ¦домства),¦правовой ¦ности по ¦   ¦
¦     ¦зации по¦ОКДП    ¦ОКВЭД   ¦ОКАТО ¦органа   ¦формы по ¦ОКФС     ¦   ¦
¦     ¦ОКПО    ¦        ¦        ¦      ¦управле- ¦ОКОПФ    ¦         ¦   ¦
¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦ния по   ¦         ¦         ¦   ¦
¦     ¦        ¦        ¦        ¦      ¦ОКОГУ    ¦         ¦         ¦   ¦
+-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+
¦  1  ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦  5   ¦    6    ¦    7    ¦    8    ¦ 9 ¦
+-----+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+---+
------+--------+--------+--------+------+---------+---------+---------+----
   период:            0            год:         20

Таблица 1.1

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике условий труда персонала химических предприятий

Предприятие:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Зоны  ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦  N   ¦  Число выполненных лабораторных исследований  ¦ Примечание ¦
¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦   норматив   ¦строки¦                                               ¦  (условия  ¦
¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+      +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦
¦      ¦иссле- ¦<*>     ¦рег. ¦величина¦      ¦     ЦГиЭ      ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦
¦      ¦дований¦        ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦      ¦               ¦ная лаборатория¦  лаборатория  ¦  МУК, МВИ) ¦
¦      ¦<*>    ¦        ¦     ¦        ¦      +---------------+---------------+---------------+            ¦
¦      ¦       ¦        ¦     ¦        ¦      ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦            ¦
¦      ¦       ¦        ¦     ¦        ¦      ¦     ¦шением ГН¦     ¦шением ГН¦     ¦шением ГН¦            ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦  1   ¦   2   ¦   3    ¦  4  ¦   5    ¦  6   ¦  7  ¦    8    ¦  9  ¦   10    ¦ 11  ¦   12    ¦     13     ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦Все   ¦Все    ¦Все     ¦     ¦        ¦      ¦0    ¦0        ¦0    ¦0        ¦0    ¦0        ¦            ¦
¦      ¦объекты¦        ¦     ¦        ¦      ¦     ¦         ¦     ¦         ¦     ¦         ¦            ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
-------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------

--------------------------------

<*> Заполнение по справочнику.

    период:            0            год:         20

Таблица 1.2

Донесение о санитарно-гигиенической характеристике объектов окружающей среды в районах расположения химических предприятий

Предприятие:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Зоны  ¦Объект ¦Контро- ¦Гигиенический ¦  N   ¦  Число выполненных лабораторных исследований  ¦ Примечание ¦
¦наблю-¦лабора-¦лируемые¦   норматив   ¦строки¦                                               ¦  (условия  ¦
¦дения ¦торных ¦вещества+--------------+      +-----------------------------------------------+пробоотбора,¦
¦      ¦иссле- ¦<*>     ¦рег. ¦величина¦      ¦     ЦГиЭ      ¦Производствен- ¦ Экологическая ¦используемые¦
¦      ¦дований¦        ¦номер¦ПДК/ПДУ ¦      ¦               ¦ная лаборатория¦  лаборатория  ¦  МУК, МВИ) ¦
¦      ¦<*>    ¦        ¦     ¦        ¦      +---------------+---------------+---------------+            ¦
¦      ¦       ¦        ¦     ¦        ¦      ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦всего¦с превы- ¦            ¦
¦      ¦       ¦        ¦     ¦        ¦      ¦     ¦шением ГН¦     ¦шением ГН¦     ¦шением ГН¦            ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦  1   ¦   2   ¦   3    ¦  4  ¦   5    ¦  6   ¦  7  ¦    8    ¦  9  ¦   10    ¦ 11  ¦   12    ¦     13     ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
¦Все   ¦Все    ¦Все     ¦     ¦        ¦      ¦0    ¦0        ¦0    ¦0        ¦0    ¦0        ¦            ¦
¦      ¦объекты¦        ¦     ¦        ¦      ¦     ¦         ¦     ¦         ¦     ¦         ¦            ¦
+------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+------------+
-------+-------+--------+-----+--------+------+-----+---------+-----+---------+-----+---------+-------------

--------------------------------

<*> Заполнение по справочнику.

    период (неделя):            0            год:         20

Таблица 2

Донесение о превышении гигиенических нормативов

    ЦГиЭ:                                  Предприятие:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦Место ¦Объект ¦Контро- ¦Номер ¦Принад- ¦   Превышение гигиенических нормативов    ¦Мероприя-¦Приме- ¦
¦строки¦отбора¦лабора-¦лируемые¦поста ¦лежность+------------------------------------------+тия по   ¦чание  ¦
¦      ¦проб  ¦торных ¦вещества¦наблю-¦лабора- ¦время  ¦концен-¦коэфф.  ¦технолог.¦причина¦ликвида- ¦(текст)¦
¦      ¦(учас-¦иссле- ¦        ¦дения ¦тории   ¦иссле- ¦трация ¦превыше-¦операция ¦(текст)¦ции пос- ¦       ¦
¦      ¦ток)  ¦дований¦        ¦      ¦        ¦дования¦       ¦ния ГН  ¦         ¦       ¦ледствий ¦       ¦
¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦       ¦       ¦        ¦         ¦       ¦(текст)  ¦       ¦
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
¦  1   ¦  2   ¦   3   ¦   4    ¦  5   ¦   6    ¦   7   ¦   8   ¦   9    ¦   10    ¦  11   ¦   12    ¦  13   ¦
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
+------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+-------+
-------+------+-------+--------+------+--------+-------+-------+--------+---------+-------+---------+--------
Руководитель регионального/
межрегионального управления
ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________
                              (номер МРУ/РУ)      (Ф.И.О)       (подпись)
                              ______________   _____________
                               (должность)
Главный врач ЦГиЭ
ФМБА России                  N ______________   _____________   ___________
                               (номер ЦГиЭ)       (Ф.И.О)       (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы:             ______________   _____________   ___________
                               (должность)        (Ф.И.О)       (подпись)
                              ______________   _____________
                                  (номер           (дата
                                контактного     составления
                                 телефона)       документа)

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Донесение»: