Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное). Форма N 165/у-05

Тематика документа: Донесение
Файл текстовой версии: 15,4 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.02.2005 г. N 112

                                        Медицинская документация
                                         Форма N 165/у-05 _____
Наименование учреждения
(формирования)                          Утверждена приказом
службы медицины катастроф               Минздравсоцразвития России
                                       от 03.02.2005 г. N 112
               ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
            (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)
                         (ПОДЧЕРКНУТЬ)
         по состоянию на _____ час. __________ 200_ г.
1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) ______ (московское) _______
2. Наименование ЧС _______________________________________________
3. Место ЧС ______________________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей ______
6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей ______
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________
__________________________________________________________________
9. Дополнительные силы и средства ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая  характеристика  работ  по  локализации  и  ликвидации
последствий ЧС   (указать   количество   привлеченных   медицинских
формирований СМК) ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий  ЧС
__________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
------------------------------------------------------------------
¦ N   ¦                Масштаб ЧС (пострадавшие)                 ¦
¦стро-+----------------------------------------------------------+
¦ки   ¦Угроза ¦Локаль-¦Местная¦Терри-  ¦Региональ-¦Феде- ¦Транс- ¦
¦     ¦ЧС (0  ¦ная    ¦(11-50 ¦ториаль-¦ная (51-  ¦раль- ¦гранич-¦
¦     ¦пост-  ¦(1-10  ¦ чел.) ¦ная (51-¦500 чел., ¦ная   ¦ная    ¦
¦     ¦радав- ¦чел.)  ¦       ¦500     ¦2 субъекта¦(свыше¦       ¦
¦     ¦ших    ¦       ¦       ¦чел.)   ¦РФ)       ¦500   ¦       ¦
¦     ¦чел.)  ¦       ¦       ¦        ¦          ¦чел.) ¦       ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦  1  ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦    5   ¦    6     ¦  7   ¦   8   ¦
+-----+-------+-------+-------+--------+----------+------+-------+
¦13.1.¦       ¦       ¦       ¦        ¦          ¦      ¦       ¦
------+-------+-------+-------+--------+----------+------+--------
14. Продолжительность     ликвидации      ЧС      (соответствующую
продолжительность отметить знаком +)
------------------------------------------------------------------
¦ N    ¦            Продолжительность ликвидации ЧС              ¦
¦строки+---------------------------------------------------------+
¦      ¦до 1¦ от 1¦ от 6 ¦ от 1¦ от 6 ¦ от 11¦ от 1¦от 4  ¦свыше ¦
¦      ¦часа¦ до 5¦ до 24¦ до 5¦ до 10¦ до 30¦ до 3¦до    ¦6 мес.¦
¦      ¦    ¦ час.¦ час. ¦ дней¦ дней ¦ дней ¦ мес.¦6 мес.¦      ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦  1   ¦ 2  ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦   6  ¦   7  ¦  8  ¦  9   ¦ 10   ¦
+------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+------+
¦14.1. ¦    ¦     ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦
-------+----+-----+------+-----+------+------+-----+------+-------
15. Число пораженных и состояние  16. Вид оказанной медицинской
их здоровья                       помощи
-------------------------------   --------------------------------
¦ N   ¦Показатели ¦Всего¦ из  ¦   ¦ N   ¦    Вид    ¦Число ¦ из  ¦
¦стро-¦           ¦     ¦ них ¦   ¦стро-¦медицинской¦пора- ¦ них ¦
¦ки   ¦           ¦     ¦детей¦   ¦ки   ¦  помощи   ¦женных¦детей¦
+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦           ¦всего ¦     ¦
¦  1  ¦     2     ¦  3  ¦  4  ¦   +-----+-----------+------+-----+
+-----+-----------+-----+-----+   ¦   1 ¦     2     ¦  3   ¦  4  ¦
¦15.1.¦Пораженные ¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+
+-----+-----------+-----+-----+   ¦16.1.¦Первая     ¦      ¦     ¦
¦15.2.¦из них:    ¦     ¦     ¦   ¦     ¦медицинская¦      ¦     ¦
¦     ¦оказавшиеся¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+
¦     ¦здоровыми  ¦     ¦     ¦   ¦16.2.¦Доврачебная¦      ¦     ¦
+-----+-----------+-----+-----+   +-----+-----------+------+-----+
¦15.3.¦контакт с  ¦     ¦     ¦   ¦16.3.¦Первая     ¦      ¦     ¦
¦     ¦больным или¦     ¦     ¦   ¦     ¦врачебная  ¦      ¦     ¦
¦     ¦возможность¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+
¦     ¦заражения  ¦     ¦     ¦   ¦16.4.¦Квалифици- ¦      ¦     ¦
+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦рованная   ¦      ¦     ¦
¦15.4.¦легко      ¦     ¦     ¦   +-----+-----------+------+-----+
¦     ¦пораженные ¦     ¦     ¦   ¦16.5.¦Специализи-¦      ¦     ¦
+-----+-----------+-----+-----+   ¦     ¦рованная   ¦      ¦     ¦
¦15.5.¦средней    ¦     ¦     ¦   ------+-----------+------+------
¦     ¦тяжести    ¦     ¦     ¦
+-----+-----------+-----+-----+
¦15.6.¦тяжелые    ¦     ¦     ¦
+-----+-----------+-----+-----+
¦15.7.¦крайне     ¦     ¦     ¦
¦     ¦тяжелые    ¦     ¦     ¦
------+-----------+-----+------
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
------------------------------------------------------------------
¦ N   ¦           Вид сортировки         ¦Всего пораженных¦из них¦
¦стро-¦                                  ¦                ¦детей ¦
¦ки   ¦                                  ¦                ¦      ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦   1 ¦                 2                ¦        3       ¦  4   ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.1 ¦Госпитализированы в ЛПУ           ¦                ¦      ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.2 ¦Направлены на амбулаторное лечение¦                ¦      ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.3.¦Оставлены на месте по показаниям  ¦                ¦      ¦
+-----+----------------------------------+----------------+------+
¦17.4.¦Отказ от госпитализации           ¦                ¦      ¦
------+----------------------------------+----------------+-------
18. Медицинские формирования,  принимавшие  участие  в  ликвидации
медико-санитарных последствий ЧС
--------------------------------------------------------------------------
¦ N   ¦Наименование¦    Число    ¦Число выездов¦   Число     ¦   Число   ¦
¦стро-¦формирований¦формирований,¦             ¦формирований,¦пораженных,¦
¦ки   ¦            ¦ выезжавших  ¦             ¦дополнительно¦получивших ¦
¦     ¦            ¦на ликвидацию¦             ¦ необходимых ¦медицинскую¦
¦     ¦            ¦последствий  ¦             ¦     для     ¦  помощь   ¦
¦     ¦            ¦     ЧС      ¦             ¦ ликвидации  ¦           ¦
¦     ¦            ¦             ¦             ¦ последствий ¦           ¦
¦     ¦            ¦             ¦             ¦     ЧС      ¦           ¦
¦     ¦            +-------------+-------------+-------------+-----------+
¦     ¦            ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦из них ¦всего¦ из  ¦
¦     ¦            ¦     ¦штатных¦     ¦штатных¦     ¦штатных¦     ¦ них ¦
¦     ¦            ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦       ¦     ¦детей¦
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
¦  1  ¦     2      ¦  3  ¦  4    ¦  5  ¦  6    ¦  7  ¦  8    ¦ 9   ¦ 10  ¦
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
+-----+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-----+
------+------------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+------
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
------------------------------------------------------------------
¦       Вид          ¦ N   ¦   Число      ¦ Число ¦    Число     ¦
¦транспортных средств¦стро-¦использованных¦выездов¦эвакуированных¦
¦                    ¦ки   ¦ транспортных ¦       ¦  пораженных  ¦
¦                    ¦     ¦   средств    ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦          1         ¦  2  ¦       3      ¦   4   ¦       5      ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Автотранспорт -     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦всего               ¦  1  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе:     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦санитарный          ¦  2  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦общего назначения   ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦- всего             ¦  3  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них:          ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦автобусы            ¦  4  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦легковой            ¦  5  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦грузовой            ¦  6  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Воздушный транспорт ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦- всего             ¦  7  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - из них:          ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦самолеты - всего    ¦  8  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦- в том числе       ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦санитарные          ¦  9  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦вертолеты - всего   ¦ 10  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦санитарные          ¦ 11  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Железнодорожный     ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦транспорт           ¦ 12  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦санитарный          ¦ 13  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Водный транспорт    ¦ 14  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦ - в том числе      ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦санитарный          ¦ 15  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦Прочий              ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
¦(расшифровать)      ¦ 16  ¦              ¦       ¦              ¦
+--------------------+-----+--------------+-------+--------------+
¦                    ¦     ¦              ¦       ¦              ¦
---------------------+-----+--------------+-------+---------------
Должность и  фамилия   подписавшего   Донесение   (последующие   и
заключительное)___________________________________________________

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Донесение»: