Внеочередное донесение о случае отравления грибами

Тематика документа: Донесение
Файл текстовой версии: 4,6 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 01.08.2005 N 0100/5933-05-32

ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О СЛУЧАЕ ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

                                     -----------------------------
Дата оформления донесения            ¦        ¦          ¦       ¦
                                    ---------+----------+--------
                                          (число, месяц, год)
                                    -----------------------------
Дата поступления донесения           ¦        ¦          ¦       ¦
                                    ---------+----------+--------
                                          (число, месяц, год)
                                    -----------------------------
Территория                           ¦                           ¦
                                    -----------------------------
                                     (область, край, республика)
                                    -----------------------------
Населенный пункт                     ¦                           ¦
                                    -----------------------------
                                (наименование населенного пункта)
                                    -----------------------------
Дата отравления                      ¦        ¦         ¦        ¦
                                    ---------+---------+---------
                                         (число, месяц, год)
                                    -----------------------------
Число пострадавших (человек)         ¦                           ¦
                                    +---------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     ¦                           ¦
                                    +---------------------------+
летальных исходов (человек)          ¦                           ¦
                                    -----------------------------
                                    -----------------------------
Госпитализировано (человек)          ¦                           ¦
                                    +---------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     ¦                           ¦
                                    +---------------------------+
Дата госпитализации (число, месяц,   ¦        ¦          ¦       ¦
год)                                 ---------+----------+--------
                                    -----------------------------
Степень тяжести заболевания          ¦        ¦          ¦       ¦
                                    ---------+----------+--------
                                          (легкая, средняя,
                                       тяжелая - число человек)
                                    -----------------------------
Предположительная причина отравления ¦                           ¦
                                    -----------------------------
                                      (вид грибов, где собраны,
                                        способ приготовления)
Отобрано для лабораторных
исследований                         -----------------------------
биоматериал                          ¦      да     ¦     нет     ¦
                                    +-------------+-------------+
пробы грибов                         ¦      да     ¦     нет     ¦
                                    --------------+--------------
                                    -----------------------------
Результаты исследований              ¦да                     ¦нет¦
                                    +-----------------------+   ¦
                                    ¦результаты             ¦   ¦
                                    ------------------------+----
                                    -----------------------------
Принятые меры                        ¦                           ¦
                                    ¦                           ¦
                                    -----------------------------

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Донесение»: