Дневник до- и послесменных осмотров работника особо опасного химического объекта

Тематика документа: Дневник
Файл текстовой версии: 10,7 кб
Сохранить документ:

Образец документа:

Приложение N 4
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
           Дневник до- и послесменных осмотров работника особо
                      опасного химического объекта
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 ¦
¦2. Группа учета: 1 - сотрудник объекта                                   ¦
¦3. Подразделение, цех, участок:                                          ¦
¦4. Ф.И.О.:                                                               ¦
¦5. Пол:              6. Дата рождения (число, месяц, год):               ¦
¦7. Профессиональная группа:                                              ¦
¦8. N амбулаторной карты:                                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------
II. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Почтовый индекс:                                                      ¦
¦2. Республика (край, область):                                           ¦
¦3. Населенный пункт:                                                     ¦
¦4. Район (округ):                                                        ¦
¦5. Улица:              дом:           корпус:            квартира:       ¦
¦6. Телефон:                                                              ¦
---------------------------------------------------------------------------
                                                                    ЕИН:
                                                                    Ф.И.О.
                   (наименование лечебного учреждения)
                         (наименование объекта)
                     ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата осмотра¦                 ¦                 ¦                 ¦                 ¦                 ¦                 ¦
+------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+
¦Вид осмотра ¦до      ¦после   ¦до      ¦после   ¦до      ¦после   ¦до      ¦после   ¦до      ¦после   ¦до      ¦после   ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦t тела (°С) ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Масса тела  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Пульс       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
¦(уд./мин.)  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦АД:         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Жалобы      ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет     ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Кожные      ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦в норме ¦
¦покровы     ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦ссадины ¦
¦            ¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦царапины¦
¦            ¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦зуд кожи¦
¦            ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦восп.   ¦
¦            ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦забол.  ¦
¦            ¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦дерматит¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Соблюдение  ¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦Самочув-¦
¦режима      ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦ствие:  ¦
¦отдыха      ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦хорошее ¦
¦            ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦плохое  ¦
¦            ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦Сон:    ¦
¦            ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦хороший ¦
¦            ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦плохой  ¦
+------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Факторы     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦нет     ¦
¦риска:      ¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦алкоголь¦
¦            ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦курение ¦
¦            ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦стресс  ¦
¦            ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦другие  ¦
-------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+---------

ЕИН:
Ф.И.О.

(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта)

УЧЕТ ОТСТРАНЕНИЙ ОТ РАБОТЫ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДО- И ПОСЛЕСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦    Дата и время     ¦  Причина  ¦Проведенные лечебно-профилактические и ¦
¦отстранения от работы¦отстранения¦      организационные мероприятия      ¦
+---------------------+-----------+---------------------------------------+
+---------------------+-----------+---------------------------------------+
+---------------------+-----------+---------------------------------------+
----------------------+-----------+----------------------------------------

ЕИН:
Ф.И.О.

(наименование лечебного учреждения) (наименование объекта)

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦  Дата  ¦      Заключительные диагнозы по результатам медицинского       ¦
¦        ¦                    осмотра (обследования)                      ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
+--------+----------------------------------------------------------------+
+--------+----------------------------------------------------------------+
---------+-----------------------------------------------------------------

Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Дневник»: