Акт обследования земельного участка

Приложение 1 к Приказу Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области от 17 марта 2006 г. N 63

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА (РОСПОТРЕБНАДЗОР)

Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области (Территориальное управление Роспотребнадзора по Московской области)

    Территориальный отдел <1> в __________________________________
                                         (наименование
                                    территориального отдела)
                              АКТ
              ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА <2>
Акт составлен
__________________________________________________________________
                (дата и место составления акта)
__________________________________________________________________
Мною (нами),
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, имя, отчество лица,
                   проводившего обследование)
_________________________________________________________________,
на основании заявления <3> N ______________ от ___________________
__________________________________________________________________
проведено обследование земельного участка под
__________________________________________________________________
        (указать, для каких целей проводится обследование
          с указанием вида планируемого к размещению,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    реконструкции объекта, его принадлежность (наименование
        юридического лица либо Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________
в присутствии
__________________________________________________________________
    (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица
        или физического лица, в присутствии которого(ых)
                    проводилось обследование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В результате обследования установлено:
__________________________________________________________________
1. Площадь земельного участка
__________________________________________________________________
2. Категория земель
__________________________________________________________________
  (лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.)
__________________________________________________________________
3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Цель использования земельного участка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Место расположения земельного участка
__________________________________________________________________
          (поселение, городской округ, описание границ
        земельного участка в натуре, описание размещения
        участка по отношению к иным объектам, территории)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Наличие зон  санитарной  охраны   водоисточников,  водоохранных
зон, ССЗ  и  иных  зон  от  объектов, расположенных на прилегающей
территории  и  (или)   оказывающих   (могущих   оказать)   влияние
на планируемый к размещению, реконструкции объект
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Характеристика возможных  влияний  объекта  на  среду  обитания
человека и гигиенические условия жизни населения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Класс    объекта    по    санитарной    классификации,   размер
санитарно-защитной зоны и возможность ее организации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наличие источников водоснабжения, возможность организации  зоны
санитарной охраны
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Возможность канализования объекта (с указанием  места  выпуска
сточных вод)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Возможность теплоснабжения объекта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Особые условия, при которых  возможно  использовать  земельный
участок (санитарно-эпидемиологические требования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   Акт обследования составлен:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,             (подпись с расшифровкой)
 проводившего обследование)
   Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
__________________________________________________________________
   (Ф.И.О. уполномоченного               (подпись с расшифровкой)
представителя юридического лица
    или физического лица,
  в присутствии которого(ых)
  проводилось обследование)
   К акту прилагаются ___________________________________________
                          (протоколы проведенных исследований,
                              инструментальных замеров <4>)
__________________________________________________________________
(начальник (заместитель)                  (подпись с расшифровкой)
территориального отдела <5>)
   Акт по результатам обследования получил "__" _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица    (подпись с расшифровкой)
(уполномоченного представителя),
Ф.И.О. физического лица
(уполномоченного представителя) <6>)

--------------------------------

<1> Для территориальных отделов указывается полное наименование, для Управления - в строке ставится прочерк.

<2> Копия акта остается в деле территориального отдела, Управления. Данный акт не является актом по результатам мероприятий по контролю (надзору).

<3> Указывается входящий номер и дата заявления лица об обследовании земельного участка, о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения.

<4> При необходимости проведения таких исследований, измерений.

<5> Для актов обследования территориальных отделов.

<6> Уполномоченным представителем считается лицо, действующее от имени заявителя на основании доверенности. При наличии уполномоченного представителя указываются также дата выдачи и номер доверенности. Доверенность прикладывается к экземпляру акта, остающемуся в территориальном отделе, Управлении.